La propuesta terapéutica considera el tratamiento de la sintomatología dolorosa debida a las adherencias internas consecuencia de la endometriosis en una paciente de 29 años con tratamiento farmacológico.
En Italia, entre un 10 y un 15 % de las mujeres en edad reproductiva sufren endometriosis; la patología afecta a entre un 30 y un 50 % de las mujeres no fértiles o con dificultades para concebir. Hay al menos 3 millones de mujeres diagnosticadas. El pico se verifica entre los 25 y los 35 años, pero la patología puede aparecer incluso en edades más bajas.
La endometriosis es una patología femenina causada por la acumulación anómala de células endometriales fuera del útero, lo cual determina una inflamación crónica que se manifiesta mediante dolores fuertes y problemas intestinales. El endometrio presente en zonas anómalas se comporta como el tejido endometrial fisiológico (que tapiza la pared interna del útero), por lo que, cíclicamente, al menos una vez al mes, se exfolia bajo el influjo hormonal del ciclo menstrual y provoca lesiones más o menos sanguinolentas.
A diferencia de la sangre de las menstruaciones, que sale por vía vaginal, la sangre procedente de las lesiones del endometrio ectópico no tiene la posibilidad de salir, de modo que tiende a acumularse e inflamar las zonas vecinas; esto puede traer como resultado la formación de quistes endometriósicos o la formación de adherencias entre los diversos órganos de la pelvis.
Las adherencias son bandas de tejido fibrosocicatricial que unen de forma anómala partes normalmente separadas de un mismo órgano, o de órganos o tejidos diferentes entre los que existe una relación de extrema proximidad o incluso un contacto recíproco. Este vínculo disminuye la libertad de movimiento, generando tensión y el consiguiente dolor en las zonas en las que se encuentran dichas adherencias.
Sexo: femenino
Edad: 29
Actividad: desempleada, ha dejado el trabajo por el dolor derivado de su patología. En los últimos 4 años ha pasado por diversas intervenciones quirúrgicas en la zona pélvica por hernia inguinal incarcerada bilateral y quistes en el sacro. Está siguiendo un tratamiento farmacológico para la endometriosis, padece dolor pélvico y ansiedad.
En la primera valoración, la paciente se encuentra muy alterada y preocupada por su situación. El dolor la ha llevado a dejar su trabajo de dependienta. No tiene pareja estable y no considera que sea posible tener una relación sexual completa debido al dolor. Refiere haber probado diferentes tratamientos con escasos resultados y haberlos abandonado todos, menos un tratamiento mensual con un osteópata que le proporciona un alivio temporal y le asigna ejercicios de activación y de relajación de las extremidades inferiores. Refiere tener dolor espontáneo constante y muy fuerte en la zona del abdomen bajo y más intenso en la parte izquierda; el dolor irradia a la zona inguinal de forma bilateral y, en la parte de la izquierda, desciende hacia el abductor.
La paciente refiere al dolor una puntuación en la escala EVA de 9/10 en reposo, 10/10 en palpación y 10/10 después de realizar esfuerzos físicos moderados.
El ginecólogo de referencia sigue a la paciente desde hace tiempo y, con la terapia farmacológica, ha conseguido mejorar la sintomatología y detener la fase activa de la endometriosis. Requiere un trabajo antiinflamatorio local sobre las adherencias a nivel de los ligamentos uterosacros y un trabajo de disminución de las tensiones musculares del suelo pélvico. Junto con el médico, decidimos realizar un trabajo combinado de terapia instrumental con acción antiinflamatoria y terapia manual con técnicas de relajación muscular. Volverá a ver a la paciente después de 10 tratamientos.
La paciente valora el dolor con una puntuación 10/10 en la escala EVA. El dolor es espontáneo e irradia hacia la ingle de forma bilateral y, en la zona de la izquierda, irradia hacia el abductor. En posición supina y ginecológica modificada, el dolor espontáneo disminuye: 9/10, y disminuye también la irradiación hacia la extremidad inferior izquierda. El abdomen y la parte proximal de las extremidades inferiores presentan una hiperpigmentación particular cuya causa sería, según la paciente, la aplicación de una «bolsa con agua muy caliente».
La paciente se encuentra muy tensa y se crispa al mínimo contacto con el abdomen. Sin embargo, el dolor no empeora al palpar esta zona. La musculatura perineal resulta ligeramente enrojecida en la zona vestibular y dolorosa al palpar la misma zona. En la valoración interna, la musculatura resulta rígida y dolorosa, especialmente el pubocoxígeo de forma bilateral y el obturador interior izquierdo. Al palpar los ligamentos uterosacros, la paciente se crispa y refiere un dolor insoportable valorado con un 10/10 en la escala EVA.
El tratamiento propuesto es con el dispositivo de tecarterapia Fisiowarm 7.0 con frecuencia monosemanal combinado con terapia manual y ejercicios a realizar en casa. El tratamiento de tecarterapia se ha elegido con el médico que le trata para poder utilizar la combinación de la sonda intimity en modalidad superpulsada. La modalidad superpulsada permite obtener un importante efecto antiinflamatorio y acelerar así el proceso de eliminación de catabolitos sin generar efecto térmico. La sonda Intimity permite realizar la trasferencia energética en un punto preciso indicado por el propio médico como lugar de adherencia secundaria con endometriosis. Para aumentar la precisión del tratamiento, enfocándolo de la forma más específica posible hacia los ligamentos uterosacros, la placa se colocará en la zona sacrolumbar y la sonda Intimity se recubrirá con un dedo de guante de nitrilo, al que se le cortará la punta para dejar expuesta una menor superficie de contacto. La frecuencia de la modalidad superpulsada es de 400 KHz, la potencia fija de cada sesión será de 22 Vrms para evitar el efecto térmico (considerando que no hay termorreceptores en las estructuras intracavitarias, no podemos fiarnos de la eventual sensación de calor percibida por la paciente). Además, el tratamiento se efectuará sobre una zona relativamente pequeña, sin movimiento, por lo que el tiempo no será superior a 5 minutos por lado. A la paciente también se le enseñan algunas técnicas de relajación basadas en la respiración y técnicas de masaje perineal para realizar a diario en casa con ayuda de un aceite apto para el masaje perineal.
Objetivo 1: disminución de la sintomatología álgica y de la tensión muscular de las zonas involucradas (musculatura del suelo pélvico, diafragma, abductores, psoas)
Se ha realizado un microciclo de 4 sesiones para alcanzar este objetivo.
En cada sesión, la posición de trabajo será supina, con las piernas flexionadas y con los pies apoyados.
La placa en la zona sacrolumbar y la sonda, insertada en un dedo de guante de nitrilo con la punta cortada y cubierta de gel conductor, se coloca y se mantiene fija sobre el ligamento uterosacro de la derecha. Después de unos minutos, la paciente ha referido una disminución de la sintomatología con respecto al inicio del tratamiento. Hemos terminado después de los 5 minutos programados. El tratamiento se ha repetido en la misma modalidad y durante el mismo tiempo sobre el ligamento uterosacro de la izquierda. También en este lado disminuye el dolor durante el tratamiento. Al terminar el tratamiento de tecarterapia, iniciamos técnicas de respiración hasta disminuir la tensión general y local. La paciente permite al terapeuta intentar un masaje local.
Después de 4 sesiones, la paciente refiere una mejora de la sintomatología. Aunque la valoración inicial puede estar influenciada por la apariencia nerviosa de la paciente, que podría haber aumentado la percepción de la sintomatología dolorosa, el resultado referido en la escala EVA demuestra una mejora sustancial en reposo que, sin embargo, se acentúa después de realizar esfuerzos.
| Eva ante del inicio | EVA tras la 4^ sesion | |
| Dolor espontáneo | 9-10 | 4 |
| Dolor tras esfuerzo | 10 | 8 |
| Punto Sonda Dcha. | 10 | 6 |
| Punto Sonda Izq. | 10 | 4 |
Objetivo 2: aumento de la percepción y ulterior disminución del componente inflamatorio.
Ante estos resultados, hemos decidido efectuar un segundo microciclo para consolidar lo obtenido y seguir trabajando sobre el componente inflamatorio y aumentar la percepción de la musculatura del suelo pélvico. Se ha recomendado a la paciente evitar la actividad física intensa como la carrera y el gimnasio. Hemos decidido, con base también en sus necesidades, iniciar con paseos y aumentar la distancia recorrida de forma gradual solo después de verificar que esto no conlleve un aumento del dolor.
Para obtener el resultado objetivo ha sido necesario realizar un microciclo de dos sesiones.
Las modalidades de trabajo son siempre las mismas: posición supina con las piernas flexionadas y los pies apoyados; placa en la zona sacrolumbar y sonda Intimity parcialmente cubierta por un dedo de guante de nitrilo con la punta cortada. El tratamiento se ha realizado durante 5 minutos en cada ligamento en modalidad superpulsada con una frecuencia de 400 KHz y una potencia de 22 Vrms.
Al final del tratamiento de tecarterapia se han realizado técnicas de respiración y masaje perineal para favorecer la relajación muscular global y local. Además, se han realizado ejercicios para aumentar la capacidad de percibir la zona pélvica y sus músculos.
Antes de comenzar con la 5ª aplicación, la paciente refiere haber tenido problemas de ansiedad durante los días previos debidos a una nueva oportunidad laboral. Su incapacidad para controlar la ansiedad le ha provocado un empeoramiento del estado de tensión, lo cual ha derivado en una regresión en los progresos obtenidos, problemas gastrointestinales y dificultad para evacuar. La musculatura también está más contraída que durante la última sesión. Sin embargo, la paciente refiere haber realizado paseos cada vez más largos (de hasta 20 minutos) sin haber sentido molestias, en el periodo previo a la noticia que le ha causado la crisis de ansiedad.
| EVA antes de la 5ª sesión | EVA después de la 6ª sesión | |
| Dolor espontáneo | 7 | 6 |
| Dolor tras esfuerzo | 8 | 6 |
| Punto Sonda Dcha. | 6 | 4 |
| Punto Sonda Izq. | 6 | 4 |
Objetivo 3: ulterior disminución del componente inflamatorio y control de la musculatura durante el movimiento.
Los resultados obtenidos con el anterior microciclo indican una mejora progresiva del componente inflamatorio de las adherencias a nivel de los ligamentos uterosacros, además de una leve mejora de la sintomatología en reposo y después de realizar esfuerzos. Obviamente, el componente psicológico influye mucho en la musculatura y en la capacidad de relajación de la paciente; por este motivo, se recomienda psicoterapia de apoyo que, sin embargo, no acepta.
En esta fase se seguirá trabajando en el componente inflamatorio con el tratamiento de tecarterapia, así como en la relajación muscular con la terapia manual y con ejercicios destinados a aumentar la percepción del estado de la musculatura del suelo pélvico durante el movimiento activo.
Para conseguir este objetivo, se ha realizado un microciclo de 4 sesiones.
| EVA antes de la 7ª sesión | EVA después de la 10ª sesión | EVA después de una semana sin tratamiento | |
| Dolor espontáneo | 5 | 1 | 2 |
| Dolor tras esfuerzo | 5 | 3 | 2 |
| Punto Sonda Dcha. | 3 | 2 | 2 |
| Punto Sonda Izq. | 4 | 3 | 3 |
El tratamiento con la sonda Intimity permite dirigir la acción de la corriente eléctrica en una zona endocavitaria bien definida, que permite llegar a la zona donde se localiza la patología de forma precisa y con un tratamiento altamente eficaz sobre el componente inflamatorio. La mejora en este caso en particular ha seguido una trayectoria irregular debido a las recaídas asociadas al componente psicológico de la paciente. Sin embargo, la parte que más ha sufrido esta inestabilidad ha sido la musculatura, mientras que la zona donde se ha realizado el tratamiento de tecarterapia ha tenido una trayectoria más regular. La paciente está satisfecha con el resultado: consigue caminar durante 45 minutos y realizar ejercicios sencillos de activación muscular aprendidos durante los tratamientos sin que resurja la sintomatología álgica. Retomará una ligera y gradual actividad física guiada y realizará sesiones de mantenimiento y control una vez al mes.
Simona Colicchia
Fisioterapeuta, experta en Rehabilitación del suelo pélvico, en Diástasis de rectos y en Fisioestética.
Especialista en Reeducación global de la postura.
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