In Italia sono affette da endometriosi il 10-15% delle donne in età riproduttiva; la patologia interessa circa il 30-50% delle donne non fertili o che hanno difficoltà a concepire. Le donne con diagnosi conclamata sono almeno 3 milioni. Il picco si verifica tra i 25 e i 35 anni, ma la patologia può comparire anche in fasce d’età più basse.
L’Endometriosi è una patologia femminile causata dall’accumulo anomalo di cellule endometriali fuori dall’utero, che determina un’infiammazione cronica che si manifesta tramite forti dolori e sofferenze intestinali. L’endometrio presente in zone anomale, si comporta come il tessuto endometriale fisiologico (che tappezza la parete interna dell’utero), quindi ciclicamente, circa una volta al mese, si sfalda sotto l’influsso ormonale del ciclo mestruale e provoca delle lesioni più o meno sanguinolente.
A differenza del sangue delle mestruazioni che fuoriesce per via vaginale, il sangue proveniente dalle lesioni sull’endometrio ectopico non ha la possibilità di uscire; pertanto tende ad accumularsi infiammando le aree vicine e questo può avere come conseguenze la formazione di cisti endometriosiche o indurre alla formazione di aderenze tra i vari organi pelvici.
Le aderenze sono fasce di tessuto fibroso-cicatriziale, che uniscono in modo anomalo parti normalmente disgiunte di uno stesso organo, oppure organi o tessuti distinti tra cui sussiste un rapporto di estrema vicinanza o addirittura un contatto reciproco. Questo legame diminuisce la libertà di movimento, generando tensione e di conseguenza dolore, nelle zone in cui sono presenti tali aderenze.
Anni: 29
Attività: disoccupata, ha lasciato il lavoro a causa del dolore legato alla sua patologia. Negli ultimi 4 anni ha subito diversi interventi chirurgici in zona pelvica per ernia inguinale intrappolata bilaterale e cisti sacrale. Sta effettuando una cura farmacologica per l’Endometriosi, soffre di dolore pelvico, soggetto ansioso.
Alla prima valutazione la paziente si presenta molto agitata e preoccupata per la sua situazione. Il dolore l’avrebbe indotta a lasciare il suo lavoro di commessa. Non ha un partner fisso e non ritiene che sarebbe possibile avere un rapporto sessuale completo a causa del dolore. Riferisce di aver già provato diverse terapie con scarsi risultati e di aver abbandonato tutto, ad esclusione di un trattamento mensile con un osteopata che le da un temporaneo sollievo e le assegna esercizi di attivazione e rilassamento degli arti inferiori. Riferisce di avere dolore spontaneo costante e molto forte alla zona del basso addome e in misura maggiore nella parte sinistra; il dolore si irradia alla zona inguinale bilateralmente e a sinistra scende verso l’adduttore.
La paziente riferisce al dolore un punteggio su scala VAS di 9/10 a riposo, 10/10 alla palpazione e 10/10 dopo sforzi fisici di media entità.
Il ginecologo di riferimento segue la paziente da diverso tempo e con la terapia farmacologica ha ottenuto un miglioramento della sintomatologia, arrestando la fase attiva dell’endometriosi. Richiede un lavoro antinfiammatorio locale, sulle aderenze a livello dei legamenti utero-sacrali e un lavoro di diminuzione delle tensioni muscolari del pavimento pelvico. In accordo con il Medico decidiamo di effettuare un lavoro combinato di terapia strumentale ad azione antinfiammatoria e terapia manuale con tecniche di rilassamento muscolare. Rivedrà la paziente dopo 10 trattamenti.
Il dolore viene valutato dalla paziente con scala VAS 10/10. Il dolore è spontaneo ed irradiato all’inguine bilateralmente, inoltre nella zona sinistra si irradia verso l’adduttore. In posizione supina e ginecologica modificata, il dolore spontaneo diminuisce: 9/10 e diminuisce anche l’irradiazione verso l’arto inferiore sinistro. L’addome e la parte prossimale degli arti inferiori presentano una particolare iperpigmentazione che la paziente riferisce essere la conseguenza di un’applicazione di “borsa con acqua molto calda”.
La paziente è comunque molto tesa ed al minimo contatto con l’addome tende ad irrigidirsi. Tuttavia il dolore non peggiora alla palpazione di questa zona. La muscolatura perineale appare leggermente arrossata nella zona vestibolare e dolente alla palpazione nella stessa area. Alla valutazione interna la muscolatura risulta rigida e dolente in particolare il pubococcigeo bilateralmente e l’otturatore interno sinistro. Alla palpazione dei legamenti utero sacrali la paziente si irrigidisce e riferisce un dolore insopportabile valutato 10/10 su scala VAS.
Il trattamento proposto è con tecarterapia dispositivo Fisiowarm 7.0 con frequenza monosettimanale in associazione a terapia manuale ed esercizi da svolgere a casa. Il trattamento tecar è stato scelto in accordo con il Medico curante per la possibilità di utilizzare la combinazione della sonda intimity in modalità superpulsata. La modalità superpulsata, permette di ottenere un importante effetto antinfiammatorio accelerando il processo di rimozione dei cataboliti, senza generare effetto termico. La sonda Intimity consente di veicolare il trasferimento energetico in un punto ben preciso, indicato dal Medico stesso come sede di aderenza secondaria ad Endometriosi. Al fine di aumentare la precisione del trattamento, indirizzandolo nel modo più specifico possibile ai legamenti utero-sacrali, la piastra verrà posta in zona lombosacarale e la sonda intimity sarà ricoperta con un dito di guanto in nitrile, al quale viene tagliata la punta per lasciare esposta una minore superficie di contatto. La frequenza della modalità superspulsata è di 400 KHz, la potenza sarà fissa a 22Vrms ad ogni seduta per evitare l’effetto termico (considerato che non sono presenti termorecettori sulle strutture intracavitarie, non possiamo affidarci alla sensazione di calore eventualmente percepita dalla paziente). Inoltre il trattamento sarà veicolato su un distretto relativamente piccolo, senza movimento, per questo il tempo non sarà superiore ai 5 minuti per lato. Vengono inoltre insegnate alla paziente alcune tecniche di rilassamento basate sulla respirazione e tecniche di massaggio perineale da effettuare quotidianamente a casa, con l’aiuto di un olio adatto al massaggio perineale.
Obiettivo 1: diminuzione della sintomatologia algica e della tensione muscolare dei distretti coinvolti (muscolatura del pavimento pelvico, diaframma, adduttori, psoas)
E’ stato effettuato un microciclo di 4 sedute per raggiungere questo obiettivo.
In ogni seduta la posizione per il lavoro è supina con le gambe flesse e i piedi in appoggio.
La piastra in zona lombosacrale e la sonda, inserita in un dito di guanto in nitrile tagliato in punta e coperta di gel conduttivo, viene posizionata e tenuta fissa sul legamento utero-sacrale di destra. Dopo alcuni minuti la paziente ha riferito una diminuzione della sintomatologia rispetto all’inizio del trattamento stesso. Abbiamo comunque terminato dopo i 5 minuti programmati. Il trattamento è stato ripetuto nella stessa modalità e con lo stesso tempo anche sul legamento utero-sacrale di sinistra. Anche da questo lato il dolore diminuisce durante il trattamento. Terminato il trattamento tecar iniziamo tecniche di respirazione al fine di diminuire a tensione generale e locale. La paziente acconsente al tentativo di effettuare un massaggio locale.
Dopo 4 sedute la paziente riferisce un miglioramento della sintomatologia. Anche se la valutazione iniziale può essere stata influenzata dall’aspetto ansioso dimostrato dalla paziente e aver quindi aumentato la percezione della sintomatologia dolorosa, il risultato riferito su scala VAS dimostra un miglioramento sostanziale nella condizione di riposo, che continua tuttavia ad accentuarsi dopo aver fatto degli sforzi.
| VAS 1° di iniziare | VAS fine 4^ seduta | |
| Dolore Spontaneo | 9-10 | 4 |
| Dolore post sforzo | 10 | 8 |
| Punto Sonda Dx | 10 | 6 |
| Punto Sonda Sn | 10 | 4 |
Obiettivo 2: aumento della percezione e ulteriore diminuzione della componente infiammatoria.
Alla luce di questi risultati abbiamo deciso di effettuare un secondo microciclo per consolidare quanto ottenuto e continuare, lavorare sulla componente infiammatoria ed aumentare la percezione della muscolatura del pavimento pelvico. La paziente è stata invitata ad evitare attività fisica intensa come la corsa o la palestra. Abbiamo concordato, in base anche alle sue richieste, di iniziare con delle passeggiate, aumentando gradualmente la distanza percorsa, solo dopo aver verificato che non comporti un aumento del dolore.
Per ottenere il risultato ricercato è stato necessario un microciclo di due sedute.
Le modalità di lavoro sono sempre le stesse: posizione supina con le gambe flesse e i piedi in appoggio; piastra in zona lombo-sacrale e sonda Intimity parzialmente coperta da un dito di guanto in Nitrile con la punta tagliata. Il trattamento è stato applicato per 5 minuti su ogni legamento in modalità superpulsata con frequenza di 400 KHz e con una potenza di 22Vrms.
Alla fine del trattamento tecar sono state effettuate tecniche di respirazione e massaggio perineale per favorire il rilassamento muscolare globale e locale. Sono stati effettuati inoltre esercizi per aumentare la capacità di percepire la zona pelvica e i suoi muscoli.
Prima di iniziare la 5^ seduta la paziente riferisce di avere avuto problemi di ansia nei giorni passati, a causa di una nuova opportunità di lavoro. La sua incapacità di gestire l’ansia le ha provocato un peggioramento dello stato di tensione che ha comportato una regressione nei progressi ottenuti, disturbi gastrointestinali e difficoltà ad evacuare. Anche la muscolatura risulta più contratta rispetto all’ultima seduta. La paziente riferisce tuttavia di aver effettuato passeggiate gradualmente sempre più lunghe (fino a 20 minuti) senza aver avuto fastidi, nel periodo precedente alla notizia che le ha fatto scatenare la crisi di ansia.
| VAS prima della 5^ seduta | VAS dopo la 6^ seduta | |
| Dolore Spontaneo | 7 | 6 |
| Dolore post sforzo | 8 | 6 |
| Punto Sonda Dx | 6 | 4 |
| Punto Sonda Sn | 6 | 4 |
Obiettivo 3: ulteriore diminuzione della componente infiammatoria e controllo della muscolatura durante il movimento.
I risultati ottenuti con il precedente microciclo indicano un progressivo miglioramento della componente infiammatoria delle aderenze a livello dei legamenti utero-sacrali, e un lieve miglioramento della sintomatologia a riposo e dopo sforzo. Ovviamente la componente psicologica influisce molto sulla muscolatura e sulla capacità di rilassamento della paziente; per questo motivo viene consigliata psicoterapia di supporto, che però non viene accettata.
In questa fase si lavorerà ulteriormente sulla componente infiammatoria con il trattamento tecar, sul rilassamento muscolare con la terapia manuale e con esercizi finalizzati ad aumentare la percezione dello stato della muscolatura del pavimento pelvico durante il movimento attivo.
Per questo obiettivo è stato effettuato un microciclo di 4 sedute.
| VAS prima della 7^ seduta | VAS alla fine della 10^ seduta | VAS dopo una settimana senza trattamento | |
| Dolore Spontaneo | 5 | 1 | 2 |
| Dolore post sforzo | 5 | 3 | 2 |
| Punto Sonda Dx | 3 | 2 | 2 |
| Punto Sonda Sn | 4 | 3 | 3 |
Il trattamento con la sonda Intimity permette di veicolare l’azione della corrente elettrica in una zona endocavitaria bene precisa, consentendo così di raggiungere la sede della patologia con precisione e con un trattamento altamente efficace sulla componente infiammatoria. Il miglioramento in questo caso particolare ha avuto un andamento non regolare a causa di ricadute legate alla componente psicologica della paziente. Tuttavia a risentire di questo andamento è stata maggiormente la muscolatura, mentre la sede in cui è stato effettuato il trattamento tecar ha avuto un corso più regolare. La paziente è soddisfatta del risultato: riesce a camminare per 45 minuti e ad effettuare semplici esercizi di attivazione muscolare appresi durante i trattamenti senza che si riacutizzi la sintomatologia algica. Ricomincerà una leggera e graduale attività fisica guidata e effettuerà delle sedute di mantenimento e controllo con la frequenza di una volta al mese.
Simona Colicchia
Fisioterapista, Esperta di Riabilitazione del Pavimento Pelvico, della Diastasi dei Retti e di Fisioestetica.
Specializzata in Rieducazione Posturale Globale.
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